Si compone principalmente di due parti: l'indicazione della CU e la tabella delle sinistrosità pregresse. Nella prima tabella saranno riportati direttamente tutti i dati indicativi dell'autovettura assicurata, il periodo di riferimento, la fascia di provenienza e quella di assegnazione normale e CU.
Nel secondo schema, ossia quello relativo alla sinistrosità pregressa, è possibile leggere tutti i numeri degli incidenti avvenuti nel corso degli ultimi cinque anni dall'autovettura in questione. Essi sono suddivisi in diverse sezioni: pagati con responsabilità principale oppure paritaria, semplicemente pagati, riservati a persona oppure a cose.